肌腱是由一些纵行纤维束构成，借助束间的疏松结缔组织连在一起。肌腱缝合术是指将断裂的肌腱重新修补缝合以恢复其功能的一种手术。肌腱断裂和缺损是常见病，多由于损伤或病变所造成，为恢复肢体的功能，断裂或缺损的肌腱均须及时予以修复。
一
肌腱缝合方法的重要性
肌腱缝合是一项较为复杂、细致的外科技术。
肌腱主要是纵行纤维组成，缝合时断端容易劈裂或被缝线拉豁
缝合处要承受一定张力，并保持到肌腱愈合，缝合线的选择也非常重要。
二
肌腱缝合原则
Bunnell早在年就提出了一个好的肌腱缝合技术所必须的条件：1．无分离的正确愈合；2．不是绞勒而是接合的缝合；3．肌腱表面无结；4．对肌腱产生极小的创
肌腱缝合必须在创面能一期愈合的条件下才能进行肌腱缝合原则
肌腱须在新鲜损伤、无张力的情况下进行缝合，外伤断裂肌腱必须是新鲜无挫伤、无明显缺损或能通过肌腱移植来避免张力者；
缝合材料必须具备抗拉力强，对肌腱损伤小，反应少，在肌腱愈合前不能吸收
严格注意无创操作，做到耐心、细致、轻巧和熟练，做到充分保护腱周组织，使肌腱始终保持湿润，并采用锐刀或剪作切割或裁剪
缝合时要做到无分离、不绞勒、不破坏肌腱血供，使之光滑、整齐，不要出现皱褶，并尽量减少缝合线头或线结露于肌腱表面。
术后要做到良好的制动和早期功能训练的统一，保持肌腱在无张力的位置下作有效的不产生肌腱断端分离的康复训练，防止肌腱在愈合期产生严重粘连。
张力要平衡，特别是伸屈肌腱同时缝合的修复，防止愈合后功能障碍。
手指深浅屈肌腱同时断裂，最好同时修复，但无条件时，可缝合指深屈肌腱，对功能影响不大。
切口方向应和肌腱方向垂直或斜行，以减轻肌腱粘连
肌腱缝合时不可清除过多的腱周膜或系膜，以防肌腱血运障碍。
肌腱缝合后最好使用少许软组织或脂肪环形包绕缝合处。可防止粘连。
三
肌腱修复的时机
肌腱损伤患者，如果没有特殊理由，都应做一期肌腱修复。
早期肌腱修复术：6－12h，24小时内地也可修复。条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。
延期肌腱修复术：受伤后24h－3周以内，早期技术原因和创面污染，但不能保证避免感染。
二期肌腱移植术：伤后3周，早期创面污染重，或创面缺损大，不能直接修复创面，须皮瓣移植修复，或全身情况差，失去一期或延期肌腱修复时机。必须是创面愈合良好，局部皮肤条件好，关节功能尚佳。
四
肌腱损伤修复的注意事项
杜绝感染：如果不能避免发生感染，不应在急诊情况下修复肌腱，但须对暴露于创面的肌腱原位固定，以防挛缩。
麻醉与止血肌腱修复必须在无痛、无血、无创的条件下进行。
肌腱修复的顺序：首先做好骨折的固定和关节的复位，而后才能修复处理血管、神经和肌腱的损伤
理想的创面修复：是保证肌腱修复成功的关键。如果需要修复肌腱，则一期修复创面不能做游离皮片移植，而采用血供满意的皮瓣覆盖。二期修复，如果有癜痕，则应先切除癜痕，用皮瓣修复，然后再作肌腱移植。
五
思考的几个问题
1．肌腱修复的顺序？
2．VSD的应用是否可以将需要二期修复的病例提前？
3．不能保证避免感染的创面是否一期修复肌腱？
4．需要较长时间固定的外伤一期修复肌腱的可能？
六
肌腱端端缝合法
适用于扁而宽粗细相等且挛缩较少的肌腱，缝合后无明显张力者。
1．Bunnell缝合法（十字交叉缝合法）：
用带双针的肌腱缝线进行缝合。从肌腱的一侧向远端斜行穿过肌腱中心在对侧出针，将缝线抽至一半处后，再从对侧斜行进针穿回。按此法再作2次，使缝针从肌腱断端出来。另一根缝针先平行穿过肌腱至对侧，再按前述方法从近端向远端、从一侧向另一侧斜行缝合4次，最后也从肌腱断端出针。肌腱的另一半则从断端进针，按相反方向缝合，最后在远离断端处打结。经此法修复的肌腱缝接处抗张力强度较大，但易造成肌腱缝接处绞窄，对局部血液循环影响较大，不利于肌腱愈合。
2．Kessler缝合法和改良kessler法
从肌腱断面垂直进针至远离断面约1cm处穿出后横行穿过肌腱至对侧，再垂直进针从断面出针。按同样方法缝合肌腱另一半，最后在肌腱断端打结。此法缝合的肌腱缝接处抗拉力较强，是目前较常应用的方法之一。自Kessler()报道后有很多改良方法。如用两根缝线分别从远离断面处进针、出针，使两线结均打在断端外、在肌腱两断端间加上一圈间断缝合等。Barrnakian等人的改良最具新意。他们先在肌腱两端各做一小切口，用带圈缝线从一侧小切口进针、肌腱断端中心出针，再从另一肌腱断端中心进针、该侧的另一小切口出针，然后再作Kessler缝合，但需注意将Kessler-缝合横行的缝线穿过套圈内，最后收紧套圈缝线使用于Kessler缝合的缝线承受套圈缝合缝线的力量，肌腱断端因此紧密靠拢。他们通过力学测试发现，该方法使缝合处出现裂缝所需的力量比普通Kessler-缝合法增加l倍。认为可用于肌腱修复后控制下的早期主动活动。
3．Kleinert仿Bunnell法：顾玉东手外科手术学（第一版）
Kleinert法：王澍寰手外科学（第三版）
单针缝线从肌腱断面一侧进针，斜向另一侧出针，然后沿肌腱长轴垂直的方向经肌腱中央穿至对侧，接着斜向进针从肌腱断端另一侧出针。再按同样方法缝合断裂肌腱的另一半，在断端间打结。最后在断端间加上一圈连续缝合。Koch—Mamn对此法进行了改动，缝法相同，但采用两根针分别缝合肌腱两端，故在断端间有两个结。另外在断端间采用的是一圈间断缝合而非连续缝合。据报道，此法简单方便，对肌腱血液循环干扰较少，且抗张力较强。
4．Koch－Mason缝合法
5．8字缝合法：主要适用于缝合后张力不大的肌腱。
进针处距肌腱断端约0.5cm呈8字形环绕缝合腱端。此方法常用于新鲜肌腱断裂的缝合或直径相等的肌腱修复。本法虽然操作简单，但对肌腱缝合点血液循环影响大，抗张力弱。
6．津下缝合法（Tsuge）
包括单套圈缝合法和双套圈缝合法。单套圈缝合法是用连体针圈形单丝线距腱断面约lcm横穿l针，再将针套入线圈内，拉紧锁住少量腱外膜及肌腱束，然后将针纵向刺入肌腱，并从腱断端偏掌侧进针，再穿人对侧腱断端，同样偏掌侧进针，离断端约1cm将针引出。牵引拉紧使其断面对合，将线圈一端剪断，在近旁处再横穿1针，出针后与剪断线打结。双套圈缝合方法与单套圈相同，只是将两缝线分别置于肌腱两侧，可以增加抗张能力。汤锦波等按此方法缝合3组，一组位于掌侧，另两组分别位于背外侧，据报道具有更大的抗张力强度。郑承泽等报道的一组30例54指屈肌腱损伤和邝石峰等报道的一组40例63指采用单套圈缝合配合早期功能锻炼，均取得良好效果。
7．其它缝合法
吴绍玺等报道的肌腱内横向结扎缝合法，刘伟忠等报道的双U扣锁缝合法，邢继平等报道的环扎式肌腱缝接法等均有良好效果。
比较：通过对缝合方法的简便性、抗断端裂隙作用、干扰肌腱内血运的作用及牢固程
度等方法进行比较。
Bunnell法牢固，但抗断端裂隙作用差，对肌腱内血供影响大，异物反应大，不利于肌腱愈合。
Kessler法抗断端裂隙作用小，但对肌腱内血供影响较Bunnell少，牢固程度较Bunnell稍差。
Kleinert仿Bunnell法抗断端裂隙好，但影响肌腱内血供。
津下套圈缝合法具有和Bunne‖相同的牢固程度，抗断端裂隙作用最好，对肌腱内血供影响最少，没有对肌腱断端“卡勒”。故目前公认为最好的缝合法。
七
肌腱编织缝合法
1．Pulvertaft编织缝合法（鱼嘴型）：粗细厚薄不等的两条肌腱，适用于腱鞘外的肌腱缝合。
2．肌腱侧侧缝合法（扣眼缝合法）：用于粗细稍有不等或相等的两条肌腱，牢固，断端不外露。
八
肌腱可抽出式钢丝缝合法
1．肌腱减张缝合法（Bunnel拉出钢丝法）：用于肌腱减张缝合或肌腱止于骨上的缝合
2．肌腱止于骨点缝合法：肌腱止于骨上的缝合
参考文献：
?顾玉东等，手外科手术学上海：上海医科大学出版社。：－．
?王澍寰，手外科学．北京：人民卫生出版社。：－
说明本文作者：曹松华（医院）本文首发于山东足踝
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